Neonatologia (Parte 1) - Degustação

Básico do Recém-Nascido

A classificação do recém-nascido (RN) compreende diversos parâmetros cruciais que orientam a avaliação e o cuidado pós-nascimento. Inicialmente, destaca-se o procedimento de alojamento conjunto após o parto, acompanhado por práticas como o aleitamento materno exclusivo, a manutenção do vérnix (substância protetora da pele fetal), a administração de vitamina K para prevenir doença hemorrágica, e a aplicação de iodopovidona ou nitrato/eritromicina para evitar oftalmia gonocócica.

A avaliação do peso do recém-nascido é um fator determinante, sendo categorizada como peso adequado quando superior a 2,5 kg, baixo peso se inferior a 2,5 kg, muito baixo peso se inferior a 1,5 kg e superior a 1 kg, e extremo baixo peso quando inferior a 1 kg.

A idade gestacional (IG) é outro componente crucial na classificação do RN. São considerados termo aqueles nascidos entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias. Pré-termo refere-se a nascimentos antes das 37 semanas, enquanto pré-termo tardio engloba o intervalo de 34 a 36 semanas e 6 dias. Classificações adicionais incluem pré-termo moderado (superior a 28 semanas e inferior a 34 semanas), extremo (inferior a 28 semanas), e pós-termo (superior a 42 semanas). Importante ressaltar que nas primeiras 72 horas após o nascimento, a idade do RN é contada em horas, e a viabilidade pulmonar é alcançada em torno das 34 semanas de gestação.

A correlação entre peso e idade gestacional revela informações adicionais. O RN é classificado como pequeno para a idade gestacional (PIG) se estiver abaixo do percentil 10, adequado para a idade gestacional (AIG) se estiver entre os percentis 10 e 90, e grande para a idade gestacional (GIG) se estiver acima do percentil 90. Vale ressaltar que a restrição do crescimento intrauterino (RCIU), associada à desnutrição, é distinta do PIG, sendo caracterizada por um crescimento assimétrico.

Transição da Vida Fetal para a Neonatal

Figura: Circulação materno-fetal

A transição da vida fetal para a neonatal é um processo crucial que demanda uma compreensão aprofundada para identificar e abordar quadros patológicos que podem surgir durante a vida neonatal. Nos primeiros dias de vida, ocorre uma readaptação neonatal a condições até então não experimentadas, tais como a respiração de ar atmosférico, a adaptação do sistema nervoso aos novos estímulos ambientais, o amadurecimento do controle térmico diante de uma temperatura ambiente mais baixa que a intrauterina, e modificações no sistema cardiovascular devido à transição da circulação placentária para a circulação neonatal.

No que diz respeito às modificações do sistema circulatório, durante a vida intrauterina, a circulação pulmonar é inexistente devido aos pulmões colapsados e à troca gasosa/metabólica placentária. O fluxo ocorre em paralelo entre os ventrículos direito e esquerdo, com o ventrículo direito direcionando o sangue da veia cava superior para a artéria pulmonar. Essa artéria, por sua vez, desvia o fluxo para a aorta através do ducto arterial, conectando a artéria pulmonar com a aorta descendente. Cérebro e coronárias recebem artérias pré-ductais, fornecendo sangue com maior teor de oxigênio, enquanto outras estruturas recebem sangue misturado dos ventrículos direito e esquerdo (menos oxigenado).

No momento do nascimento, com a primeira respiração, cerca de 50 mL de ar entram nos pulmões, sendo que 20 a 30 mL permanecem nos alvéolos após a expiração (capacidade residual funcional). A maior parte do líquido que preenchia as vias respiratórias é reabsorvida pelo sistema linfático e vascular neonatal, sendo uma pequena parte eliminada durante o parto. A diminuição da resistência vascular pulmonar permite que o fluxo sanguíneo venoso do ventrículo direito flua para o pulmão. Após algumas semanas de vida, ocorre o fechamento do forame oval que conecta o átrio direito ao esquerdo. Espera-se a obliteração do ducto arterioso com o aumento de PaO2 e a queda de prostaglandinas. O desenvolvimento infantil também implica uma diminuição da resistência vascular pulmonar, um aumento da frequência cardíaca e um aumento do débito cardíaco.

Cuidados Imediatos do Recém-Nascido

No que diz respeito aos cuidados imediatos de rotina no recém-nascido (RN), após a estabilização clínica, é crucial realizar o clampeamento do cordão umbilical, garantindo a presença de duas artérias e uma veia umbilical. A presença de apenas uma artéria pode indicar anomalias congênitas. Além disso, medidas de prevenção incluem a instalação de medicações como iodopovidona 2,5%, eritromicina ou nitrato de prata 1% no fundo do saco do olho para evitar oftalmia gonocócica, e a administração de 1 mg de vitamina K IM ou SC ao nascimento para prevenir sangramento por deficiência de vitamina K. Identificação do RN, pulseiras com informações pessoais para mãe e RN, prescrição do primeiro dia de vida incluindo vacinas, alimentação e outros cuidados pertinentes, são práticas essenciais. RNs estáveis permanecerão com suas mães e serão transportados juntos para o alojamento conjunto.

Figura: RN com pulseira de identificação

Exame Físico do Recém-Nascido

O exame físico do recém-nascido (RN) é uma etapa crucial para avaliar seu estado de saúde e identificar eventuais condições que demandem atenção médica. Após o clampeamento do cordão umbilical, diversos aspectos são verificados.

O ritmo respiratório é observado, avaliando-se a frequência, regularidade e esforço respiratório. Palidez ou cianose da pele são indicativos importantes, assim como a presença de tremores e o choro do RN, que oferece informações sobre o sistema neurológico, respiratório e o estado geral de conforto do bebê.

A avaliação da tonicidade muscular é realizada, verificando hipo ou hipertonia em diferentes grupos musculares. Malformações congênitas são identificadas durante o exame físico, abrangendo diversas áreas do corpo.

A antropometria, medida do peso (P), comprimento (H), perímetro cefálico (PC), perímetro torácico (PT) e perímetro abdominal (PA), é essencial para monitorar o crescimento e desenvolvimento do RN. As fontanelas, espaços membranosos entre os ossos do crânio, são examinadas quanto à sua integridade.

A palpação do fígado é realizada para verificar se ele é palpável e o seu tamanho, o que pode indicar possíveis alterações. Manobras ortopédicas como Barlow (teste que detecta a instabilidade do quadril ao tentar deslocá-lo) e Ortolani (manobra que confirma o deslocamento do quadril e tenta reposicionar o fêmur no acetábulo) são efetuadas para detectar displasia do quadril.

A avaliação dos reflexos é uma parte fundamental do exame físico do RN. Os reflexos de Moro (abraço), sucção (resposta ao toque do dedo na boca), tônico cervical (rotação da cabeça e extensão dos membros no lado para o qual a cabeça está virada e flexão dos membros do lado oposto), preensão palmo-plantar e reflexo de marcha são testados para avaliar a integridade do sistema nervoso central e periférico.

Apgar

A Escala de Apgar, desenvolvida com o intuito de padronizar a avaliação clínica dos recém-nascidos na sala de parto, é um instrumento crucial que guia a equipe médica na rápida análise do estado de saúde do bebê logo após o nascimento. Esta escala pontua cinco parâmetros fundamentais: Aparência (cor), Pulso (frequência cardíaca), Reflexos, Tônus muscular e Respiração. As pontuações são atribuídas duas vezes, inicialmente no final do primeiro minuto de vida e, posteriormente, no final do quinto minuto, resultando em uma escala de 0 a 10.

Em casos em que a pontuação Apgar é inferior a 7, indica-se a continuação da avaliação em intervalos de 5 minutos até o 20º minuto de vida, ou seja, nos momentos do 10º, 15º e 20º minuto, até que seja alcançada uma pontuação igual ou superior a sete. É crucial ressaltar que um Apgar baixo após o 20º minuto de vida pode indicar um prognóstico neonatal desfavorável, associado a disfunções neurológicas permanentes ou até mesmo mortalidade.

A relação entre a pontuação Apgar do primeiro minuto e o pH do cordão umbilical se destaca, revelando vínculos com acometimentos intraparto, como acidose provocada por altos níveis de PaCO2. No entanto, é importante salientar que essa correlação não é tão relevante quando se trata de prever resultados de longo prazo. Por outro lado, a avaliação Apgar no quinto minuto de vida pode indicar possíveis complicações de longo prazo, especialmente relacionadas a acometimentos neurológicos.

É crucial notar que, embora a Escala de Apgar seja uma ferramenta valiosa na avaliação inicial do recém-nascido, ela não é utilizada como parâmetro para a tomada de decisões no contexto da reanimação.

Capurro

O Método de Capurro se apresenta como uma abordagem simples e prática para avaliação do recém-nascido (RN), considerando aspectos somáticos, morfológicos e neurológicos-somáticos a partir das primeiras horas de vida. Aspectos como textura da pele, forma das orelhas, glândulas mamárias, pregas plantares, sinal do cachecol, e a posição da cabeça ao levantar o RN são observados. No entanto, esse método apresenta limitações, sendo inadequado para prematuros extremos, pois só pode deduzir a idade gestacional acima de 29 semanas, considerando todos os prematuros extremos de forma similar.

Nesse contexto, os pontos referem-se à pontuação obtida por meio da avaliação clínica do recém-nascido, levando em consideração características como a aparência física, maturidade dos órgãos, quantidade de lanugo, desenvolvimento da genitália, entre outros indicadores.

Figura: capurro com seus valores e referências

Método de New Ballard

Mais complexo que o Método de Capurro, o Método New Ballard avalia sinais de maturidade física e neuromuscular, permitindo a dedução da idade gestacional entre 20 e 44 semanas. Este método deve ser realizado nas primeiras 96 horas de vida do recém-nascido (RN).

Avaliação Geral do Recém-Nascido

Um exame completo do recém-nascido é recomendado dentro das primeiras 24 horas após o nascimento. Realizar este exame na presença dos pais permite que eles possam fazer perguntas e que o médico possa destacar quaisquer descobertas físicas, fornecendo também orientações precoces. Além disso, são realizados testes de rotina para detectar possíveis problemas que podem não ser evidentes durante o exame físico.

As medidas fundamentais incluem o comprimento, peso e perímetro cefálico. O comprimento é obtido do topo da cabeça até o calcanhar, com os valores normais baseados na idade gestacional e registrados em curvas de crescimento padrão. Quando a idade gestacional é desconhecida ou quando o recém-nascido parece estar desproporcionalmente grande ou pequeno para a idade gestacional, a idade gestacional pode ser determinada de forma precisa usando achados físicos e neuromusculares, como os avaliados pelo método de Ballard.

Pele e Fâneros

Na avaliação da pele e fâneros, diversos aspectos são considerados, como textura, coloração, umidade, presença de lanugo, vérnix e icterícia. A cor rosada é esperada, enquanto a palidez pode indicar anemia ou vasoconstrição periférica. Lesões dermatológicas neonatais comuns, como eritema tóxico, melanose pustular, milium sebáceo, miliária, manchas mongólicas, manchas salmão, acne neonatal e hemangioma, são comumente observadas.

Dermatoses Neonatais Mais Comuns

• Eritema tóxico neonatal: pápulas ou vesículas com halo de hiperemia (parecem picadas de inseto) que surgem geralmente entre 24 a 48 horas após o nascimento. As lesões predominam em face, tronco, nádegas e membros proximais (poupando palmas e solas). É uma condição benigna, autolimitada e de etiologia desconhecida, mais frequente nos recém-nascidos a termo. As lesões são ricas em eosinófilos. 

Figura:Eritema tóxico neonatal

• Pustulose neonatal transitória (ou melanose pustular): lesões pústulosas estéreis de 2 a 3 mm, que surgem desde o nascimento, têm caráter autolimitado, causa desconhecida e são mais predominantes em recém-nascidos de etnias negras. As pústulas, ricas em neutrófilos, evoluem para descamação e hiperpigmentação (fase melânica) após alguns dias. A hiperpigmentação pode durar cerca de 3 meses. As lesões predominam na face, região cervical, dorso, mãos e pés, incluindo regiões palmoplantares.

Figura: Melanose pustular

• Milium sebáceo (ou hiperplasia sebácea): pápulas pequenas e esbranquiçadas localizadas nas regiões frontal, malar, mentoniana e nasal. A ação do estrogênio materno resulta na retenção de queratina e material sebáceo nessas regiões. A condição é autolimitada em algumas semanas. Quando encontradas na cavidade oral, essas pápulas são chamadas de pérolas de Epstein

Figura: Milium sebáceo

• Miliária: lesões vesiculares puntiformes que representam a obstrução dos ductos das glândulas sudoríparas écrinas, associadas à sudorese excessiva, provocada por clima quente, roupas em excesso ou febre, que surgem por volta de 2 a 3 semanas de vida.
  • Miliária rubra (brotoeja) - extravasamento do suor para o tecido circunjacente, provocando um certo grau de inflamação.
  • Miliária cristalina - vesículas que se assemelham a "gotas de orvalho".

Figura: Miliária rubra (brotoeja)

Figura: Miliária cristalina

• Manchas mongólicas: manchas extensas de pigmentação cinza-azulada no dorso e nas nádegas devido à migração incompleta dos melanócitos da derme para a epiderme.Tende a evanescer nos primeiros anos de vida

Figura: Mancha mongólica

• Manchas salmão: manchas róseas ou avermelhadas que pioram com o choro, decorrentes de ectasia capilar. Podem desaparecer com 1 ou 2 anos de vida, mas há chances de permanecerem por toda a vida. Predominantes na glabela, pálpebras bilaterais ou nuca. Não confundir com mancha em vinho do porto, uma malformação capilar que causa uma mancha unilateral, segmentar, respeitando a linha média do corpo e de cor mais vinhosa, a qual pode indicar condições patológicas como a síndrome de Sturge-Weber. Tende a não desaparecer com o tempo.

Figura: Mancha salmão

• Acne neonatal: pápulas eritematosas com centro branco ou preto e pústulas, que surgem principalmente na face nas primeiras 2 semanas de vida. De caráter benigno e autolimitada, a acne neonatal desaparece em algumas semanas.

Figura: Acne neonatal

• Hemangioma: tumor vascular de involução espontânea

Figura: Hemangioma

Crânio

O exame do crânio envolve a avaliação do formato e do perímetro cefálico, variando entre 33 e 38 cm. Anomalias como fontanelas grandes, bossa serossanguínea, céfalo-hematoma e craniossinostose são observadas. As fontanelas anterior e posterior são examinadas, sendo seu tamanho e fechamento indicativos de patologias específicas.

Tipicamente, o crânio do paciente RN é arredondado ou modelado (alterações autolimitadas que ocorrem durante partos de apresentação cefálica).

O perímetro cefálico varia entre 33 e 38 cm. Valores aumentados ou diminuídos podem apontar patologias como microcefalia.

É importante realizar exames cuidadosos das suturas (junções fibrosas entre os ossos do crânio) e das fontanelas (espaços fibroelásticos planos que representam a convergência das suturas).

Fontanela anterior (bregmática): apresenta diâmetro de 1 a 3 cm e se fecha entre 4 meses e dois anos.

Fontanela posterior (lambdoidea): apresenta diâmetro de 0,5 a 0,7 cm e se fecha até os 2 meses de vida.

Figura: Ilustração das fontanelas do RN 

Fontanelas grandes (principalmente a anterior) podem estar associadas a doenças como acondroplasia, hipotireoidismo congênito, rubéola congênita, hidrocefalia, etc.

Abaulamento pode indicar:

• Bossa serossanguínea (caput succedaneum): geralmente causada por trauma do parto (apresentação cefálica) e desaparece em alguns dias. Edema mole e equimótico do tecido subcutâneo subgaleal que não respeita linhas de sutura. Pode vir acompanhada de discromia da pele que a recobre. É um fator de risco para icterícia.

• Céfalo-hematoma: abaulamento associado a hemorragia subperióstea por trauma do parto (apresentação cefálica). Respeita linhas de sutura.

• Craniossinostose: fechamento prematuro de uma ou mais suturas cranianas, comprometendo o crescimento cefálico. Mais comum na sutura sagital, o crânio só cresce na direção longitudinal, resultando em dolicocefalia ou escafocefalia (crânio mais alongado).

• Craniotabes: área amolecida e deprimida no osso parietal, próxima à sutura sagital. Ocorre devido à compressão pontual do crânio pelo osso pélvico da mãe na cavidade uterina. A palpação dessa alteração assemelha-se à palpação de uma bolinha de pingue-pongue. Costuma desaparecer nos primeiros meses de vida, devendo ser investigado caso persista, pois pode estar associado a condições patológicas como sífilis congênita ou hidrocefalia.

Figura: Bossa Serossanguínea em RN

Face

No exame da face, sinais de síndromes genéticas são observados, e assimetrias faciais podem ser causadas por diversos fatores. Os olhos são avaliados, com reflexos pupilares presentes a partir da 28ª semana de gestação. Hemorragias subconjuntivais e retinianas são achados benignos em 30 a 40% dos RN, resolvendo-se na maioria das vezes nas duas primeiras semanas.

A conjuntivite, também denominada oftalmia neonatorum, é analisada com ênfase na presença de hiperemia, edema e secreção. Destacam-se três tipos importantes: conjuntivite não-infecciosa (ou química), conjuntivite gonocócica e conjuntivite por clamídia. Tratamentos específicos incluem o uso de nitrato de prata para prevenção, bem como abordagens com ceftriaxona e eritromicina. De forma detalhada, temos:

Oftalmia neonatorum é o nome dado aos quadros de conjuntivite que se desenvolvem nas primeiras quatro semanas de vida. O paciente apresentará hiperemia e edema da conjuntiva (quemose), edema palpebral e presença de secreção.

Existem 3 tipos importantes:

• Conjuntivite não-infecciosa (química): ocorre quando o nitrato de prata é usado para prevenir conjuntivite infecciosa. Geralmente surge nas primeiras 12 horas de vida e se resolve em até 3 dias.

• Conjuntivites infecciosas: tendem a se iniciar após 48 horas de vida.

• Conjuntivite gonocócica (Neisseria gonorrhoeae): incubação de 2 a 5 dias. Inicialmente apresenta baixos achados inflamatórios que pioram ao longo dos dias, levando a grandes edemas palpebrais. O tratamento é feito com ceftriaxona, geralmente administrada por via intramuscular ou intravenosa.

• Conjuntivite por clamídia (Chlamydia trachomatis): incubação de 5 a 14 dias. Pode se apresentar com quadro clínico leve ou purulento. Pode haver pseudomembranas tarsais (dentro da pálpebra). O tratamento é feito com eritromicina, geralmente administrada por via oral ou tópica.

Figura: Conjuntivite Neonatal

Tórax

Ao examinar o tórax, observa-se que a formação adequada dos mamilos e aréolas é um indicativo relevante. Influenciados pelo estrogênio materno, os nódulos mamários podem ser palpáveis e, em alguns casos, ocorre hipertrofia mamária, manifestando-se até mesmo com a saída de uma substância semelhante ao colostro.

Avaliação respiratória

A avaliação respiratória é crucial, pois evidencia variações na frequência e no padrão respiratório conforme o estado de atividade e reatividade do recém-nascido. A atenção à frequência respiratória ao longo de um minuto é fundamental, permitindo a identificação de respirações periódicas. A faixa normal da frequência respiratória situa-se entre 40 e 60 respirações por minuto, enquanto apneias prolongadas e bradicardia devem ser observadas com cautela.

Avaliação Cardiovascular

A atividade precordial, a frequência cardíaca, o ritmo e a qualidade das bulhas cardíacas fornecem informações cruciais sobre o sistema circulatório. Um sopro sistólico de baixa intensidade pode ser percebido ao nascimento, geralmente associado ao fechamento do canal arterial. No entanto, a ausência de sopros não exclui a possibilidade de cardiopatias congênitas. A frequência cardíaca normal é de 120 a 160 batimentos por minuto, com variações dependendo do estado de atividade do recém-nascido.

Abdômen

Revela a palpabilidade do fígado, ponta do baço e rins, sendo hérnias umbilicais e diástase dos retos abdominais transitórias e comuns. A inspeção do coto umbilical busca verificar a presença de 2 artérias e 1 veia. Na região dorsal, a procura por sinais de disrafias de medula é essencial, como tufos capilares, depressões sacrais e tumorações.

Figura: Cordão Umbilical em RN 

Genitália

A avaliação das genitálias dos recém-nascidos é uma parte fundamental do exame físico neonatal e oferece importantes indicações sobre a maturidade e o desenvolvimento do bebê. Um aspecto inicial a ser observado é a ocorrência da primeira diurese, que deve ocorrer nas primeiras 24 horas de vida. É comum que os pais notem manchas avermelhadas na fralda, causadas pela presença de urato na urina, o que é considerado um achado normal e temporário.

Avaliação Genital em Meninas

Em recém-nascidas do sexo feminino, o desenvolvimento genital reflete, em grande parte, a influência do estrogênio materno durante a gestação. Os lábios maiores tendem a ser bem desenvolvidos, muitas vezes cobrindo os lábios menores, o que é um indicativo de maturidade gestacional. A presença de um pequeno corrimento vaginal branco ou sanguinolento também pode ser observado nos primeiros dias de vida, um fenômeno benigno conhecido como "menstruação neonatal", que ocorre devido à retirada súbita dos hormônios maternos após o parto. A clítoris deve ser palpada para avaliar seu tamanho, e qualquer anomalia, como clitoromegalia, deve ser investigada.

Avaliação Genital em Meninos

Nos recém-nascidos do sexo masculino, a avaliação inclui a verificação do tamanho e forma do pênis, que deve ser de tamanho normal para a idade gestacional, com o meato uretral centralizado na extremidade distal do pênis. A presença de hipospádia, uma condição onde o meato uretral não está localizado na posição habitual, deve ser excluída. O saco escrotal deve ser bem formado, rugoso e pigmentado, indicando maturidade. É essencial palpar o escroto para verificar a presença de ambos os testículos, que devem estar posicionados no escroto em recém-nascidos a termo. A ausência de um ou ambos os testículos, uma condição conhecida como criptorquidia, pode ser unilateral ou bilateral e deve ser acompanhada de perto, pois a maioria dos testículos não descendidos desce espontaneamente dentro dos primeiros meses de vida. Se o testículo não descer até os seis meses, uma avaliação mais aprofundada e possível intervenção cirúrgica podem ser necessárias.

Figura: genitália masculina com hipospádia e suas classificações

Articulações

A avaliação da displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é essencial para detectar possíveis luxações ou subluxações que ocorrem devido a alterações no desenvolvimento da articulação imatura. Se não tratada adequadamente, a DDQ pode resultar em limitações significativas na deambulação futura.

• Manobra de Barlow: É um teste provocativo que induz o deslocamento da articulação do quadril. Um resultado positivo indica que a articulação é instável, sugerindo a presença de displasia ou subluxação.

• Manobra de Ortolani: Esta manobra é utilizada para reduzir uma articulação do quadril que já está deslocada. Durante a manobra, um "clique" pode ser sentido, representando o reposicionamento da cabeça femoral no acetábulo, o que confirma a luxação da articulação.

A identificação precoce da displasia do quadril permite que o ortopedista intervenha rapidamente, colocando o osso no lugar e iniciando o tratamento adequado para garantir o desenvolvimento normal da articulação.

Paralisias Braquiais

As paralisias braquiais decorrem, predominantemente, do estiramento exagerado do plexo braquial durante o parto, especialmente em casos de fetos macrossômicos e distócia de ombro.

• Paralisia de Erb-Duchenne: Esta condição resulta de uma lesão dos nervos cervicais 5º e 6º. O paciente apresenta o membro afetado com rotação interna, pronação e abdução. O reflexo de Moro está ausente no lado afetado, enquanto o reflexo de preensão palmar geralmente está preservado, o que é um sinal de bom prognóstico.

• Paralisia de Klumpke: Envolve lesões dos nervos cervicais 7º e 8º, resultando em paralisia da mão ipsilateral. Também pode envolver o 1º nervo torácico, levando à síndrome de Horner do lado afetado, caracterizada por ptose e miose.

Tratamento

O tratamento das paralisias braquiais inclui a imobilização do membro afetado para permitir a recuperação. O prognóstico varia conforme a natureza e a gravidade da lesão. Lesões que envolvem ruptura do nervo geralmente requerem reparo cirúrgico para restaurar a função.

Figura: Paralisia de Erb-Duchenne

Sistema Nervoso

A avaliação do sistema nervoso do recém-nascido é uma etapa fundamental no exame neurológico neonatal e inclui a observação de vários parâmetros, como postura, movimentos espontâneos, tônus muscular e resposta ao manuseio. Em recém-nascidos a termo, a hipertonia em flexão dos membros é mais pronunciada, refletindo o desenvolvimento neuromuscular avançado em comparação com prematuros, que tendem a ter tônus mais baixo.

A presença e a qualidade dos reflexos primitivos são componentes críticos dessa avaliação. Esses reflexos, mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais, começam a se desenvolver no período pré-natal e são indicadores importantes da integridade do sistema nervoso central. Reflexos como o reflexo de propulsão, marcha, preensão palmar, reflexo de Moro e reflexo tônico cervical são avaliados para determinar a normalidade do desenvolvimento neurológico.

O reflexo de propulsão e o reflexo de marcha, por exemplo, são avaliados ao se colocar o recém-nascido em posição vertical com os pés tocando uma superfície, observando-se uma tentativa de realizar passos. O reflexo de preensão palmar é verificado ao colocar um dedo na palma da mão do bebê, que deve fechar a mão ao redor do dedo. O reflexo de Moro, que envolve a extensão abrupta dos braços seguida de um abraço reflexo, é uma resposta a um estímulo súbito, como uma mudança na posição da cabeça. O reflexo tônico cervical assimétrico, por sua vez, é observado quando a cabeça do bebê é girada para um lado, levando à extensão do braço do mesmo lado e flexão do braço oposto, lembrando a postura de um esgrimista.

Esses reflexos devem desaparecer progressivamente nos primeiros meses de vida à medida que os mecanismos corticais inibitórios se desenvolvem, substituindo as respostas subcorticais primitivas por um controle motor mais refinado. A persistência desses reflexos além do período esperado pode ser um sinal de disfunção neurológica, sugerindo a necessidade de uma avaliação neurológica mais detalhada.

Alojamento Conjunto

O alojamento conjunto é uma prática hospitalar que promove a permanência contínua do recém-nascido ao lado da mãe desde o nascimento até a alta hospitalar. Essa abordagem tem demonstrado uma série de benefícios significativos para o aleitamento materno e para o bem-estar do bebê. Aqui estão algumas das razões pelas quais o alojamento conjunto é importante para o aleitamento materno do recém-nascido (clique nos pontos marcados com um (+) na figura abaixo):

Triagem Neonatal

A triagem neonatal é um procedimento médico realizado em recém-nascidos para detectar precocemente doenças genéticas, metabólicas e/ou infecciosas que podem não apresentar sintomas imediatos, mas que podem causar danos graves à saúde do bebê se não forem tratadas a tempo. Dentre os testes realizados nesse processo, destacam-se o Teste do Olhinho, o Teste da Orelhinha, o Teste do Coraçãozinho, o Teste do Pezinho e o Teste da Linguinha.

Teste do Olhinho

O Teste do Olhinho, também conhecido como "teste do reflexo vermelho", é um exame fundamental para a detecção precoce de diversas patologias oculares, como catarata congênita, retinoblastoma, glaucoma congênito, e outras condições que podem causar cegueira ou comprometimento visual.

Durante o exame, um feixe de luz é projetado nos olhos do bebê, e o reflexo vermelho observado indica que a luz está atravessando a córnea, a pupila, o cristalino e atingindo a retina. A ausência ou alteração deste reflexo pode indicar a presença de opacidades ou outras anomalias, que necessitam de investigação e tratamento imediatos.

O teste deve ser realizado logo após o nascimento, ainda na maternidade, e é recomendado repetir o exame nas consultas de acompanhamento pediátrico, aos 2, 4 e 6 meses de vida. Esse monitoramento contínuo é essencial para garantir que quaisquer alterações no desenvolvimento ocular sejam identificadas e tratadas precocemente.

Em caso de detecção de alguma anormalidade, o bebê deve ser encaminhado imediatamente para um oftalmologista especializado em pediatria para avaliação mais aprofundada e início do tratamento adequado. A intervenção precoce é crucial para prevenir complicações que possam afetar a visão e o desenvolvimento da criança.

O Teste do Olhinho é rápido, indolor e não apresenta riscos ao bebê, sendo uma prática recomendada por diversas sociedades médicas, como a Sociedade Brasileira de Pediatria e o Conselho Brasileiro de Oftalmologia.

Figura: Teste do olhinho

Teste da Orelhinha

Conduzido por fonoaudiólogos, o Teste da Orelhinha avalia a capacidade auditiva do recém-nascido. Utilizando a técnica de Emissão Otoacústica Evocada (EOAE), esse teste é fundamental para identificar possíveis problemas auditivos, inclusive aqueles que podem ter origem no período pré-natal.

O exame é realizado geralmente nas primeiras 48 horas de vida do bebê, ainda na maternidade, e é indolor, rápido e não invasivo. Um pequeno dispositivo é colocado na orelha do bebê, emitindo sons suaves e captando as respostas das células ciliadas presentes na cóclea. A presença de uma resposta adequada indica que a audição do bebê está dentro da normalidade.

A detecção precoce de perda auditiva é essencial para o desenvolvimento adequado da fala e da linguagem. Caso alguma anormalidade seja detectada, o bebê deve ser encaminhado para exames complementares e acompanhamento com um otorrinolaringologista e um fonoaudiólogo especializado.

O Teste da Orelhinha é uma prática recomendada por diversas organizações de saúde, incluindo o Ministério da Saúde do Brasil, e faz parte do Programa Nacional de Triagem Neonatal. Sua realização permite que intervenções precoces sejam iniciadas, o que pode incluir o uso de aparelhos auditivos, implantes cocleares.

Figura: RN submetido a teste da orelhinha

Teste do Coraçãozinho

O Teste do Coraçãozinho consiste na oximetria de pulso, um método não invasivo que auxilia na detecção de cardiopatias congênitas graves, especialmente aquelas dependentes do canal arterial. O exame é realizado entre 24 e 48 horas de vida do recém-nascido, período crucial para identificar possíveis anomalias cardíacas que podem não apresentar sintomas imediatos.

Durante o teste, são verificadas as saturações de oxigênio nos membros superiores (geralmente no braço direito) e inferiores (em uma das pernas) do bebê. A comparação entre os valores obtidos nos dois membros pode indicar a presença de uma cardiopatia congênita crítica, como a transposição das grandes artérias, a tetralogia de Fallot, ou a síndrome do coração esquerdo hipoplásico.

Figura: RN submetido a oximetria em pé para teste do coraçãozinho

Se a saturação de oxigênio estiver abaixo do esperado, ou se houver uma diferença significativa entre os membros superiores e inferiores, recomenda-se repetir o exame após uma hora. Persistindo a alteração, o bebê deve ser encaminhado para um ecocardiograma, exame que fornece uma avaliação detalhada da anatomia e função cardíaca.

A detecção precoce de cardiopatias congênitas é vital para o planejamento e início imediato do tratamento, que pode incluir intervenções cirúrgicas ou cuidados intensivos. Esse exame é recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil e faz parte do protocolo de triagem neonatal.

Teste do Pezinho

O Teste do Pezinho, de natureza metabólica, é realizado entre o terceiro e o quinto dia de vida do bebê. Esse período é crucial, pois a realização precoce pode resultar em interferências no metabolismo materno, comprometendo a precisão dos resultados. Em casos de prematuridade, é necessário suspender a alimentação parenteral três horas antes da coleta. Se o resultado do teste for positivo, é fundamental repetir o exame para confirmação diagnóstica.

Figura: Teste do Pezinho em RN

O teste do pezinho avalia várias condições metabólicas e genéticas, incluindo:

1. Hipotireoidismo Congênito:

   • Caracteriza-se pela baixa produção dos hormônios tireoidianos T4 e T3. Essa condição geralmente é assintomática ou apresenta sintomas inespecíficos. O tratamento precoce com levotiroxina, iniciado nos primeiros 14 dias de vida, é essencial para prevenir danos neurológicos e garantir o desenvolvimento saudável da criança.

2. Fenilcetonúria:

   • Trata-se de um erro inato do metabolismo de herança recessiva, que resulta no acúmulo de fenilalanina no sangue e na urina. Os sintomas incluem atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, convulsões, hipertonia, baixo peso ao nascer e microcefalia. O diagnóstico é realizado por meio da coleta de sangue 72 horas após o início da amamentação, e níveis de fenilalanina acima de 4 mg/dL indicam a necessidade de investigação adicional. O tratamento consiste em uma dieta rigorosa e controlada para evitar a ingestão de fenilalanina.

3. Hemoglobinopatias (incluindo Doença Falciforme):

   • O teste de triagem neonatal identifica variantes como o traço falciforme (FAS), a doença falciforme (FS), alfa-talassemia (FA barts), ou outras condições indeterminadas. Em casos de resultados inconclusivos ou sugestivos de doença, o teste deve ser repetido aos seis meses de idade para confirmação.

4. Fibrose Cística:

   • Esta condição afeta principalmente o sistema respiratório e o trato gastrointestinal e pode permanecer assintomática por anos. A triagem neonatal é vital para a identificação precoce, permitindo a implementação de intervenções e tratamentos que melhoram significativamente a qualidade de vida e o prognóstico dos pacientes.

5. Hiperplasia Adrenal Congênita:

   • Caracteriza-se pela deficiência de cortisol e aldosterona, com aumento dos hormônios sexuais. A condição pode levar a crises de insuficiência adrenal, manifestadas por sintomas como vômitos, perda de peso, desidratação e alterações nos níveis de sódio e potássio. O diagnóstico precoce é crucial para o manejo adequado, prevenindo complicações graves.

6. Deficiência de Biotinidase:

   • Esta deficiência manifesta-se a partir da 7ª semana de vida com sintomas neurológicos e cutâneos. O teste de triagem neonatal detecta níveis de atividade da biotinidase abaixo de 60%, indicando a necessidade de tratamento com reposição de biotina, o que previne o desenvolvimento de sintomas graves.

Teste da Linguinha

O teste da linguinha, também conhecido como "Avaliação do Frênulo Lingual em Recém-Nascidos", é uma prática realizada para verificar a presença de possível anquiloglossia, uma condição em que o freio lingual (o pequeno pedaço de tecido que liga a parte inferior da língua ao assoalho da boca) é curto ou espesso, limitando os movimentos da língua.

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) tem orientações sobre a realização desse teste. A anquiloglossia pode interferir na amamentação e, posteriormente, na fala da criança. A SBP destaca que a avaliação deve ser realizada por profissionais de saúde treinados, como pediatras, enfermeiros e fonoaudiólogos, para garantir uma análise adequada.

O procedimento geralmente é simples e indolor. Consiste em avaliar o movimento da língua do bebê, observando a capacidade de elevação e mobilidade lateral. Caso o profissional identifique alguma limitação significativa no frênulo lingual, pode-se considerar a necessidade de intervenção, como a frenotomia (corte cirúrgico do freio lingual), para melhorar a mobilidade da língua. O objetivo principal é promover o aleitamento materno eficaz e prevenir possíveis dificuldades futuras relacionadas à fala.

Figura: Teste da linguinha